Diabetes und Schwangerschaft

Der Blutzucker der Mutter wird durch den Mutterkuchen auf das Ungeborene übertragen und stellt seine wesentlichste Energiequelle dar. Um die Energie im Laufe der Schwangerschaft in ausreichendem Maße zu gewährleisten, steigt auch am Ende der Schwangerschaft bei der gesunden Frau die Insulinausschüttung an. Bei der schwangeren Diabetikerin, die auf Insulin eingestellt ist, steigt der Insulinbedarf bis zum 6. Schwangerschaftsmonat langsam an und in der Folge kommt es bis zum 8. Monat zu einem steileren Anstieg, nachdem sich bis zur Geburt ein Plateau einstellt.

Das ungeborene Kind hat ab dem 3. Monat eine eigene Insulin-ausschüttung. Das Kind einer Diabetikerin wird ständig mit mehr Blutzucker versorgt, wie bei einer normalen Schwangeren. Damit wird beim Kind die Bauchspeicheldrüse ab dem 4. Monat vergrößert, da höhere Insulinwerte zum Zuckerabbau benötigt werden. Gleichzeitig wird durch die erhöhten Insulinwerte das Wachstumshormon vermehrt ausgeschüttet, weshalb Kinder bei schlecht eingestellten Blutzuckerwerten der Mutter ein Riesenwachstum zeigen. Nicht nur die Körpergröße, sondern auch die Organgröße nimmt übermäßig zu, jedoch bleiben die Organe besonders unreif. Durch den erhöhten Insulinspiegel des Kindes kommt es zu einem Blutzuckermangel (Hypoglykämie) wenn der mütterliche Blutzucker absinkt.

Nach der Entbindung fehlt plötzlich der mütterliche Blutzucker und die Überproduktion des Insulins besteht beim Neugeborenen weiter, so daß das Neugeborene nach der Geburt einen starken Blutzuckerabfall hat. Das kann nach der Geburt zu schweren Problemen bis zum Tod des Neugeborenen führen.

Welche Schäden können beim Kind einer Diabetikerin auftreten?

Die Erkrankungsrate und Sterblichkeitsrate bei Kindern von Diabetikerinnen liegt zwischen
1,4 - 4,9 %, abhängig von der Qualität der Blutzuckereinstellung der Mutter. Die hauptsächliche Ursache der kindlichen Sterblichkeit ist (50%) durch Fehlbildungen verursacht. Schwangere Diabetikerinnen sollen wegen der Neigung zu fehlgebildeten Kindern in der 10. und in der 20. SSW eine intensive Ultraschalluntersuchung zur Ausschließung von fetalen Fehlbildungen durchführen. Auch die Abortusrate in der Frühschwangerschaft ist bei Diabetikerinnen erhöht.

Welche frühen Erkrankungen der Feten (Embryopathien) gibt es?

1.Herzfehler,
2.Skelettfehlbildungen,
3.Darmverengungen.

Die Fehlbildungen entstehen in den ersten Schwangerschaftswochen durch schlechte Zuckereinstellung. Das normale Fehlbildungsrisiko liegt bei ca. 2 %, während es bei Zuckerkranken auf über 11 % ansteigt.

Welche Krankheiten gehören zu den später auftretenden Krankheiten bei Kindern von schwangeren Diabetikerinnen (Fetopathia diabetica)?

Organvergrößerungen, z.B. des Herzens und der Leber,
Übergewichtigkeit und Überlänge des Neugeborenen.

Obwohl die Neugeborenen besonders groß sind, sind sie aufgrund ihrer unreifen Organe besonders gefährdet. Es kann zu einer starken Neugeborenengelbsucht kommen, zu Blutzuckerabfällen, Atmungsproblemen oder Calciummangel.

Aufgrund einer schlechten Blutzuckereinstellung der Mutter kann es auch zu einer sogenannten Fetopathia angiopathica kommen, wobei die Folge kleine, mangelhaft entwickelte Kinder, sowie die Entwicklung eines Bluthochdrucks (Präenklampsie während der Schwangerschaft) auftreten kann. Diese Erkrankungen entstehen durch schlecht eingestellte Zuckerwerte, so daß die Blutgefäße bei der Mutter und im Mutterkuchen verengt werden und als Folge eine Mangelversorgung des Kindes entsteht.

Welche Schwangerschaftskomplikationen können bei der Mutter auftreten?

1.Ein häufiges Auftreten von Scheidenpilzen mit Jucken und Brennen.
2.Neigung zu Harnwegsinfekten mit der Gefahr einer Nierenbeckenentzündung, wobei die Zuckerausscheidung im Urin förderlich für Infektionen ist.
3.Zunahme des Fruchtwassers während der Schwangerschaft durch den erhöhten Blutzuckerspiegel beim Kind, der zu einer vermehrten Harnausscheidung in das Fruchtwasser führt. Bei Gefäßveränderungen bei schlechter Zuckereinstellung besteht die Gefahr, daß der Fet in der Gebärmutter plötzlich abstirbt, wobei sich dieses Risiko mit zunehmendem Fortschreiten der Schwangerschaft durch die entstehende Placentainsuffizienz (Erschöpfung der Mutterkuchenreserven) vermehrt.

Wie kann man sich als Diabetiker auf eine Schwangerschaft vorbereiten?

Bei Kinderwunsch sollte eine genaue und intensive Blutzuckereinstellung und -schulung mit Insulin durchgeführt werden. In der Frühschwangerschaft oder bei Planung einer Schwanger-schaft sollte ein Staging des Diabetes durchgeführt werden, d.h. die Augengefäße und Nierenfunktion sollte kontrolliert werden. HbA1c, ein Parameter, der die Aussage über eine Blutzuckereinstellung der vergangenen 6 Wochen erlaubt, sollte bestimmt werden. Blutzuckertagesprofile und Urinkontrollen auf Zuckergehalt sind ebenfalls wichtige Parameter. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Gynäkologen und Internisten sowie der Geburtenstation sollte angestrebt werden.

Wie verläuft die Geburt einer zuckerkranken Frau?

Während der Geburt bekommt die Kreissende eine Zuckerinsulin-Infusion, in der auch Kalium, wenn notwendig, enthalten ist. In kurzen Abständen muß der Blutzucker kontrolliert werden und für den Notfall eine Zuckerlösung bereitstehen. Der Entbindungstermin soll in der Terminnähe liegen, jedoch nicht über den Termin hinausgehen. Da die Kinder von Zuckerkranken meist besonders groß sind, und damit ein Schädel-Becken bzw. Kind-Becken-Mißverhältnis besteht, das oft einen Kaiserschnitt notwendig macht, besteht bei Spontangeburten die Gefahr, daß die Schulter des Kindes hängenbleibt, durch die besondere Größe des Kindes (Schulterdystrophie).

Früher waren Schwangerschaften für Diabetikerinnen sehr problematisch. Typ I-Diabetikerinnen können heute jedoch nahezu problemlos ein gesundes Kind bekommen. Die Voraussetzung dafür ist aber, daß der Diabetes optimal eingestellt ist. Vor Vererbung des Diabetes auf das Kind brauchen sich die werdenden Mütter nicht fürchten. Die Wahrscheinlichkeit, daß ihr Kind ebenfalls an Typ I-Diabetes erkrankt, ist eher gering. Hohe Blutzuckerwerte führen zu einem erhöhten Risiko für eine Fehlgeburt.

Welche Risken haben zu hohe Blutzuckerwerte?

Schwangerschaftshochdruck,
Eiweißausscheidung im Urin,
starke ........
Gestosen,
Nierenbeckenentzündungen,
Fehlgeburten,
Harnwegsinfekte.

Was sind Gestosen?

Wassereinlagerungen führen zu Schwellungen an Beinen, Händen und im Gesicht, Kopfschmerzen, Flimmern vor den Augen, geringe Harnmengen.

Welche Schäden setzt eine Schwangerschaft bei Diabetikerinnen mit schon vorhandenen Spätschäden?

Prinzipiell muß mit einer Verschlechterung dieser Schäden durch die Schwangerschaft gerechnet werden. Eine Retinopathie (Erkrankung der Netzhaut) wird durch die Schwanger-schaft verstärkt und kann das Sehvermögen stark einschränken. Bei einer Nephropathie wird das Risiko für eine weitere Einschränkung der Nierenfunktion, für Bluthochdruck und Eiweißausscheidung im Urin erhöht. Frühgeburten sind bei Schwangeren mit Nephropathie häufiger als bei gesunden Schwangeren.

Bei guter Einstellung haben Diabetikerinnen heute nahezu die gleiche Chance ein gesundes Kind zur Welt zu bringen wie gesunde Frauen. Wenn die Diabetikerin von einem Team aus Diabetologen, Geburtshelfer und Kinderarzt mit Erfahrung in der Betreuung von Schwangeren mit Diabetes begleitet werden, ergeben sich optimale Voraussetzungen.

Während einer Schwangerschaft sollten die Blutzuckerwerte zwischen 60-120 mg/dl liegen, der Nüchternblutzucker unter 90 mg/dl, der Urin frei von Zucker und Aceton sein und der HbA1c-Wert normal sein. Abweichungen des Blutzuckers von Normalwerten sollten sofort korrigiert werden, auftretende Erkrankungen müssen sofort und am besten im Krankenhaus behandelt werden. Ab der 32. SSW wird eine häufige engmaschige Kontrolle empfohlen. Die Geburt muß nur dann vorzeitig eingeleitet werden, wenn eine Gefährdung für das Kind besteht. Das Kind sollte sofort von einem Kinderarzt untersucht und auf Blutzuckerwerte kontrolliert werden.

Wenn die Blutzuckerwerte der Mutter am Anfang der Schwangerschaft zu hoch sind, kann es zu Mißbildungen beim Kind führen. In den ersten Wochen werden beim Embryo die Organe angelegt. Mißbildungen, die aufgrund erhöhter Blutzuckerwerte am Anfang der Schwangerschaft auftreten, betreffen häufig folgende Organe: Herz, Wirbelsäule, Rückenmark, Knochen, Nieren. Die American diabetes association rät, die Blutzuckerwerte schon 6 Monate vor einer geplanten Schwangerschaft auf Normalwerte zu regulieren. Wird eine Diabetikerin mit Normalwerten schwanger, so hat sie die gleichen Chancen ein gesundes Kind zu Welt zu bringen, wie eine gesunde Frau.                     Verhütungsmethoden

GESTATIONSDIABETES:

Gestationsdiabetes ist eine besondere Form des Diabetes, die während der Schwangerschaft zum 1. Mal auftritt. 5 % aller Schwangeren sind vom Gestationsdiabetes betroffen. Während der Schwangerschaft braucht die Mutter mehr Insulin durch die Veränderung des Stoffwechsels, die unter dem Einfluß der Schwangerschaftshormone stattfindet. Kann die Bauchspeicheldrüse den erhöhten Bedarf an Insulin während der Schwangerschaft nicht liefern, so entsteht ein Diabetes. Nach der Geburt braucht die Mutter wieder weniger Insulin, das ist ein Grund, daß in fast allen Fällen der Gestationsdiabetes wieder verschwindet. Nur bei etwa 4 % der Betroffenen bleibt der Diabetes auch nach der Schwangerschaft bestehen, das Risiko jedoch später an Diabetes zu erkranken, bleibt erhöht.
Besonders aufpassen sollten schwangere Frauen, bei denen folgende Tatsachen zutreffen:
In früheren Schwangerschaften ein Kind über 4000 g,
in früheren Schwangerschaften schon einmal ein Gestationsdiabetes,
Übergewicht,
Familienanamnese mit Diabetikern, über 35 Jahre alt,
Harnzucker.

Beim Gestationsdiabetes kann es zu den selben Folgen bei Mutter und Kind kommen, wie bei schlecht eingestellten schwangeren Diabetikerinnen.                                                              Verhütung Diaphragma

Welche Tests sollten bei einem erhöhten Risiko auf Gestationsdiabetes durchgeführt werden?

Im 1. Drittel der Schwangerschaft sollten die Blutzuckerwerte nach dem Essen unter 120 mg/dl liegen. Bei abweichenden Werten sollte ein Glucosetoleranztest durchgeführt werden. In der 24. - 28. und in der 32. - 34. SSW Durchführung eines Glucosetoleranztest, bei erhöhten Werten sofort Therapie beginnen.

Welche Behandlung muß bei einem Gestationsdiabetes durchgeführt werden?

Wird ein Gestationsdiabetes festgestellt, so muß die Ernährung sofort umgestellt werden. Antidiabetika, die den Blutzuckerspiegel senken, dürfen bei Schwangeren nicht angewendet werden, sie können zu schweren Entwicklungsstörungen des Kindes führen. Ungefähr 20-30 % der Frauen mit Gestationsdiabetes brauchen eine Insulintherapie. Diese Therapie sollte möglichst bald einsetzen, wenn zu erkennen ist, daß andere Maßnahmen nicht ausreichend wirksam sind.

Welche Maßnahmen müssen bei dem Kind nach der Geburt durchgeführt werden?

Um eine Unterzuckerung (Hypoglykämie) zu vermeiden, sollte das Kind sofort nach der Entbindung eine Traubenzuckerlösung bekommen. Der Blutzucker muß in den ersten Tagen alle 3 Stunden kontrolliert werden. Außerdem muß das Kind intensiv durch den Kinderarzt überwacht werden.

Sollen Diabetikerinnen stillen?

Diabetikerinnen können und sollen stillen. Auch wenn das in den ersten Tagen nach der Geburt wegen der Behandlung des Kindes schwierig sein kann, ist es meist möglich. Vor dem Stillen sollte die Mutter Kohlenhydrate zu sich nehmen. In Mitteleuropa liegt die perinatale Mortalität von Kindern diabetischer Mütter mit bei 3-4 %. Fetale Fehlbildungen werden 2-3x häufiger als bei Kindern stoffwechselgesunder Frauen beobachtet.

Die neonatale Morbidität entsteht vor allem durch die diabetische Fetopathie mit ungenügender Organreife, Mangelentwicklung und Stoffwechselstörungen wie Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Polyzythämie und Hyperbilirubinämie.

Mütterlicherseits besteht eine verstärkte Neigung zu Hochdruck, zu Infekten der Harnwege, der Scheide, der Cervix sowie zu Placentainsuffizienz und zu vorzeitigen Wehen. Eine diabetische Retinopathie und/oder Nephropathie kann sich im Verlauf der Schwangerschaft verschlimmern.

Wie schaut die Insulinbehandlung bei Diabetikerinnen während der Schwangerschaft aus?

Die normoglykämische Diabeteseinstellung wird durch eine intensive Insulintherapie mit 4 oder 5 tägl. Insulininjektionen erreicht. Die Insulinbehandlung muß jedoch individuell erfolgen. Der Insulinbedarf bleibt in den ersten 3 Monaten im Vergleich zur Zeit vor der Schwangerschaft meist unverändert, steigt im Laufe der Schwangerschaft etwa bis zur 36. Woche stetig an und bleibt dann konstant oder fällt wieder geringfügig ab. Die normoglykämische Diabeteseinstellung ist dann richtig, wenn die kapillären Blutglucosewerte vor den Mahlzeiten unter 90 mg/dl, 1 Stunde nach dem Essen unter 140 mg/dl und 2 Stunden nach dem Essen unter 120 mg/dl liegen. In der 1. Schwangerschaftshälfte soll das HbA1c im oberen Normbereich, später im unteren Normbereich stoffwechselgesunder Schwangerer liegen.

Wie sind die Blutzucker-Selbstkontrollen durchführbar?

Für jede gravide Diabetikerin ist eine mehrfache tägliche Selbstkontrolle der Blutglucosekonzentrationen unerläßlich. Die Bestimmungen können visuell oder mit einem Meßgerät erfolgen.

Welche Ernährung soll eine Diabetikerin während der Schwangerschaft einhalten?

Vor allem in der 2. Schwangerschaftshälfte ist auf einen ausreichenden Kaloriengehalt der Kost zu achten.

Gibt es Spätschäden durch Diabetes, die bei einer Diabetikerin eine Schwangerschaft nicht empfehlenswert machen?

Bei schweren Herzerkrankungen, z.B. nach einem Herzinfarkt ist eine Schwangerschaft nicht angezeigt.

Wo sollen Diabetikerinnen entbinden?

Diabetische Schwangere oder Schwangere mit Gestationsdiabetes stellen Risikoschwangere dar, die die Anwesenheit eines medizinischen Intensivteams erfordern. Es ist sinnvoll, daß schwanger Diabetikerinnen in Entbindungseinrichtungen entbinden, die Erfahrung mit diabetischen Schwangerschaften haben und ein gutes Neonatologieteam (Neugeborenen-abteilung mit Intensivüberwachung) besitzen.                                                                                          Verhütung Pille

Welche Kontrollen soll eine schwangere Diabetikerin durchführen lassen?

In der Frühschwangerschaft sollten die Kontrollen in 2- bis max. 3-wöchigen Abständen stattfinden, ab dem 7. Monat dann in wöchentlichen Abständen.
Ab dem 6. Monat sollen regelmäßige Ultraschalluntersuchungen bez. des normalen Größen-wachstums des Kindes und der Fruchtwassermenge durchgeführt werden.

Wie soll die Ernährung bei schwangeren Diabetikerinnen sein?

Sparsam salzen, eine ausgewogene Ernährung für eine richtig Energiemenge, um eine Wassereinlagerung und erhöhten Blutdruck zu vermeiden.

Frauen mit durchgemachten Gestationsdiabetes haben 10 Jahre postpartal ein Risiko von
40-50 % einen manifesten Diabetes mellitus meist vom Typ II zu entwickeln.

Kinder von Müttern mit unzureichend behandeltem Gestationsdiabetes haben ein erhöhtes Risiko bereits in der Pubertät oder im frühen Erwachsenenalter Übergewicht oder einen Diabetes mellitus zu entwickeln.

Welche diagnostischen Vorgehen können zur Erfassung des Gestationsdiabetes durchgeführt werden?

Bei allen Schwangeren zwischen der 24. - 28. SSW sollte ein Screeningtest mit einem oralen Glucosetoleranztest durchgeführt werden.                                                                         Kupfer Spirale

Welche Risikofaktoren für Gestationsdiabetes gibt es?

Übergewicht, Diabetes der Eltern oder Geschwister, Gestationsdiabetes in einer vorangehenden Schwangerschaft, Geburt eines Kindes mit einem Gewicht über 4500 g, Z.n. Totgeburt, schwere kongenitale Fehlbildungen in einer vorangehenden Schwangerschaft, habituelle Abortusneigung, d.h. 3 oder mehr Fehlgeburten hintereinander. Hier sollte ein oraler Glucosetoleranztest im 1. Drittel der Schwangerschaft und eine Wiederholung bei unauff. Test in der 24.-28. und 32.-34. SSW gemacht werden.

Bei Zucker im Harn in der Frühschwangerschaft oder bei Auftreten von Zucker zu einem späteren Zeitpunkt und diabetesspezifischen Symptomen, Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme unklarer Ursache, sollte ebenfalls ein oraler Glucosetoleranztest durchgeführt werden.
Bei jeder Schwangeren sollte ein oraler Glucosetoleranztest oder ein Screeningtest mit 50 g Glucose durchgeführt werden.

HbA1c sind fürs Screening und Diagnostik des Gestationsdiabetes (falsch, negativ) nicht geeignet.

Welche Begleitmaßnahmen können angeraten werden?

Körperliche Aktivität unterstützt die Normalisierung der Blutzuckerwerte durch direkten Energieverbrauch und Verbesserung der Insulinsensitivität.

Welche Ultraschalluntersuchungen sollen durchgeführt werden?

Empfohlen werden ab der 24. SSW monatliche Ultraschalluntersuchungen, um die Entstehung einer fetalen Makrosomie zu erfassen und ein Ultraschall vor der Entbindung zur Erhebung des Schätzgewichtes. Beim Neugeborenen ist eine prophylaktische Infusion mit Glucose nicht indiziert.

Welche Maßnahmen werden bei der Mutter nach der Geburt durchgeführt?

Wenn nach der Geburt die Blutzuckerwerte im erhöhten Bereich bleiben, ist eine diabetologische Weiterbetreuung notwendig. Bei normalen Blutzuckerwerten nach der Geburt soll ein oraler Glucosetoleranztest 6-12 Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden und bei normalem Ergebnis mind. alle 2 Jahre wiederholt werden.

Eine relative Kontraindikation gegen eine Schwangerschaft bei Diabetikerinnen besteht bei Patientinnen mit fortgeschrittener Nephropathie, schwerer Retinopathie und ausgeprägter arterieller Verschlußkrankheit der Beckenarterien.

Die geburtshilflichen Kontrollen von Diabetikerinnen:

Die Mutterschaftsvorsorge bei Diabetikerinnen ist während der gesamten Schwangerschaft intensiver als bei stoffwechselgesunden Frauen. Eine Schwangere muß sich in mind. 2-wöchigen Abständen in der gyn. Praxis vorstellen. Der Frauenarzt in Kooperation mit dem Diabetologen soll auf eine normnahe Diabeteseinstellung achten.
Die Ultraschalluntersuchungen sind nach der 20. SSW in 4-wöchigen, in der Spätschwangerschaft in 2-wöchigen Abständen durchzuführen, wobei die Kontrolle des Kindeswachstums und der Fruchtwassermenge beurteilt werden soll.
Ab der 28. SSW erfolgt eine intesivierte fetale Zustandsdiagnostik durch die Kontrolle der fetalen Bewegungen, Kardiotokographie und Dopplersonographie, wobei die Häufigkeit der Untersuchungen dem individuellen Risiko angepaßt werden muß. Als Routine hat sich bewährt, die Kardiotokographie ab der 32.-33. SSW 2 x wöchentlich, ab der 35. SSW .....