Sterilitätsbehandlung - Weibliche Sterilität
Der Anteil ungewollt kinderlos bleibender Ehen beträgt in unserem Lande etwa 12-15%. Bis vor wenigen Jahren wurde die Sterilitätsursache allein der Frau zugeschrieben und daher war auch das Augenmerk in erster Linie auf die weibliche Sterilitätsdiagnostik gerichtet worden.
Die letzten Jahre haben jedoch gezeigt, dass nur etwa 40% der Sterilitätsursachen ausschließlich bei der Frau zu suchen sind, und zirka 20% überhaupt ungeklärt bleiben. Bei regelmäßig ungeschütztem Verkehr werden innerhalb von 3 Monaten 70%, und nach 6 Monaten 80-85% der fertilen Frauen schwanger. Im zweiten Ehejahr wird von den restlichen 15-20% nur mehr eine Frau schwanger.
Aus diesen Tatsachen heraus definierte man den Begriff Sterilität durch das Nichteintreten einer Schwangerschaft innerhalb eines Jahres trotz Kinderwunsches und ungeschütztem regelmäßigen Verkehr.
Unter dem Begriff Infertilität versteht man im deutschen Sprachraum, wenn wohl eine Schwangerschaft eintritt, diese jedoch nicht bis zur Lebensfähigkeit des Kindes ausgetragen werden kann.
In der gynäkologischen Sprechstunde stellen im Durchschnitt etwa 20% der Patienten Sterilitätsfälle dar. Vielfach handelt es sich um jahrelange Versuche, die Kinderlosigkeit zu beheben. Selten jedoch ist bei diesen Patienten eine systematische Abklärung der Sterilitätsursache durchgeführt worden, sodaß fast in allen solchen Fällen ein völliger Neubeginn der Untersuchungen nach einem möglichst einheitlichen Schema vorgenommen werden muß.
Günstig für den Beginn der Sterilitätsdiagnostik ist ein einleitendes Gespräch mit dem Ehepaar und nicht nur mit der Frau alleine. Damit kann einerseits oft auch ein Hinweis auf eine Sterilitätsursache beim Gatten erkannt werden, andererseits wird beiden Partnern die Vorgangsweise der Diagnostik erklärt und damit wechselweises Verständnis für notwendige Untersuchungen und diagnostische Eingriffe gefördert.
Primär muß der tatsächliche Grad des Kinderwunsches exploriert werden. Ehepartner können nämlich einen sehr unterschiedlich stark ausgeprägten Wunsch nach Kindern aufweisen, sodaß hier schon grundlegende Ursachen einer Sterilität liegen können.
Nach dem gemeinsamen Gespräch mit beiden Partnern soll das Vorgehen der Diagnosestellung der weiblichen Sterilität schrittweise dargestellt werden. Zuerst muß eine genaue Anamnese erhoben werden. Diese besteht eingangs aus der allgemeinen Anamnese. Angeschlossen wird die spezielle gynäkologische Anamnese, die vor allem die Ursachen eventueller endokriner Störungen aufdecken soll.
Den Beginn macht die Zyklusanamnese. Hier wird das Augenmerk auf eine primäre oder secundäre Amenorrhoe, das Menarchen- und Thelarchen- sowie Pubarchenalter zu lenken sein. Die Zykluslänge (Oligo- und Polymenorrhoe) sowie die Blutungsdauer und Schmerzen bei der Regel können eventuell über endokrine oder organische Veränderung Hinweise geben. Auch präe- und postmenstruelle Schmierblutungen und Mittelblutungen weisen oft auf endokrine Störungen hin.
Wesentlich ist auch die Befragung nach vorhergegangenen Geburten und Fehlgeburten sowie deren Wochenbettverlauf und vor allem nach entzündlichen Erkrankungen des Genitales, mit einer genauen Erhebung des Krankheitsverlaufes. Wichtig ist auch die Sexualanamnese über Koitusfrequenz, Wahl des Zeitpunktes für den Verkehr, über die Sexualpraktiken und Orgasmusfähigkeit, die oft überraschendes Fehlverhalten der Patienten und damit eine Erklärung der Ursache der Fertilitätsstörung ergeben.
Nach der genauen Befragung der Patientin schließt sich nun eine eingehende allgemeine wie auch spezielle gynäkologische Untersuchung an. Bei der allgemeinen Untersuchung wird auf Größe, Gewicht, hier speziell auf extreme Adipositas oder Kachexie, Veränderung der Schilddrüse, Hirsutismus, Intersexualität und psychisches Erscheinungsbild, zu achten sein.
Der nächste Schritt ist die gynäkologische Untersuchung, wobei das äußere Genitale in Bezug auf Infantilität, Klitorishypertrophie oder Hirsutismus sowie die Vagina mit möglicher Hymenatresie oder Hymen membranaceum beurteilt werden soll. Weiters muß eine Untersuchung des Vaginalsekretes auf eventuelle Kolpitiserreger im Nativ- oder gefärbten Präparat ausgeführt werden. Auch die Portio soll nach Emmet'schen Rissen oder sonstigen anatomischen Veränderungen inspiziert werden. Bei der Palpationsuntersuchung muss die Uterusgröße, seine Positio-, Versio-, Flexio- und Beweglichkeit sowie ein genauer Adnexbefund erhoben werden.
Nach diesen einführenden Untersuchungen wenden wir uns nun der speziellen Sterilitätsdiagnostik zu. Da bei der weiblichen Sterilität die ovarielle Ursache mit 40% Anteil an erster Stelle steht, muß auch die Klärung der ovariellen Funktion Vorrang haben. Hier können Störungen der Ovarialfunktion von der Corpus luteum Insuffizienz über die Anovulation bis zur Amenorrhoe führen.
Als erste und einfachste Methode erlaubt die Messung der morgendlichen Aufwachtemperatur den Nachweis eines funktionstüchtigen Gelbkörpers durch den thermogenetischen Effekt des Progesterons, der sich in einer Körpertemperaturerhöhung um ca. O,5°C auswirkt. Ein frühzeitiges Absinken oder ein Fehlen des Basaltemperaturanstieges würde eine Gelbkörperinsuffizienz oder eine Anovulation vermuten lassen. Die Methode der Basaltemperatur weist jedoch eine Fehlerquelle bis zu 20% auf. Die Basaltemperaturmessung wird durch rektale, sublinguale oder endovaginale Messung der Aufwachtemperatur nach mindestens 6-stündigem Schlaf durchgeführt.
Die tägliche Beobachtung der Zervixparameter, des Zervixmukus und Muttermundes können weitere Funktionshinweise auf das Ovar geben. Der Zervixschleim zeigt durch Hydratisierung Veränderungen der Spinnbarkeit und durch Einlagerung von Salzkristallen das Farnkrautphänomen bei Eintrocknen des Zervixsekretes. Weiters nimmt die Anzahl der zellulären Elemente zu und Veränderungen der Transparenz des Zervixschleimes sowie Anstieg des pHWertes sind zu registrieren. Die Muttermundsweite weist eine Zunahme auf.
Die Veränderungen der Vaginalzytologie durch die zunehmenden Östrogene und in der Folge durch den Progesteroneffekt, haben heute wenig Bedeutung, da sie nur im Nachhinein das hormonelle Geschehen anzeigen.
Um die Endometriumbeschaffenheit unter dem Einfluß der Ovarialhormone zu diagnostizieren, ist eine Strich-Curettage bei Regelbeginn angezeigt. Aus dem histologischen Befund läßt sich ein Funktionszustand des Corpus luteum ableiten.
Mit dem Ultraschallgerät, hier in erster Linie mit dem Sektorscanner, ist es möglich, das Follikelwachstum und auch den Eisprung mit dem Verschwinden des Follikels zu beobachten. So läßt sich auch beim Persistieren von Graff'schen Follikeln im Ultraschall nach dem LH-peak das non-rupture-syndrome feststellen. Die Ultraschalluntersuchungen werden entsprechend der Zykluslänge zirka ab dem 8. bis 9. Zyklustag sinnvoll sein.
Auch aufgrund der hormonellen Untersuchungen (Hormonstatus) sind verschiedene ovarielle Funktionsstörungen diagnostizierbar. Da etwa 20-50% aller Frauen ein insuffizientes Corpus luteum und 10-40% aller Patientinnen mit Amenorrhoe eine Hyperprolaktinämie zeigen, soll die Bestimmung des Prolaktins am Anfang einer hormonellen Abklärung stehen. Da hohe Prolaktinwerte auch durch Hypophysentumoren bedingt sein können, ist ein Sellaröntgen besonders dann indiziert, wenn cushingoide oder akromegale Symptome vorliegen, oder auch eine ungeklärte Galaktorrhoe besteht. Auch ein Computertomogramm der Sella wird zum Ausschluß eines Mikro- oder Makroadenomes eingesetzt.
Bei der hyperandrogenämischen Ovarialinsuffizienz wird als klinisches Symptom die Hypertrichose, der Hirsutismus oder Virilismus auffallen.
Die primäre Ovarialinsuffizienz geht mit einer Erhöhung der FSH-Werte im Serum und Urin einher und manifestiert sich mit einer Anzahl klinischer Befunde, wie Amenorrhoe, Minderwuchs und anderen körperlichen Stigmata.
Die hypothalamisch-hypophysäre Ovarialinsuffizienz ist mit verschiedenen ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Störungen der Ovarialfunktion verbunden. Den Formen der hypothalamischen Ovarialsinsuffizienz ist gemeinsam, daß die Störung oberhalb der Ebene der Hypophyse liegt und die hauptsächliche Ursache auf einer Dysfunktion der pulsativen Freisetzung von LH-RH aus dem Hypothalamus basiert. Diese Form der Ovarialinsuffizienz ist als Diagnose dann zu stellen, wenn alle anderen Ursachen auszuschließen sind.
Die Ursache der hypophysären Ovarialinsuffizienz stellen im wesentlichen Hypophysenadenome dar.
Die Folgen von verschiedenen Formen der Ovarialinsuffizienz resultieren in verschiedenen Formen der Amenorrhoe.
Hohe Prolaktinwerte (über 40 ng/ml) finden sich bei der hyperprolaktinämischen Amenorrhoe. Werte von über 15 mU/ml FSH gelten als Ausdruck einer gegenregulatorischen Hypergonadotropinämie bei Ovarialinsuffizienz. Hohe Plasmawerte von Testosteron und DHEA-S weisen auf eine hyperandrogenämische Amenorrhoe hin.
Wenn Thyroxin, FTH erhöht sind, oder ein Diabetes besteht, kann es zu einer metabolischen Amenorrhoe kommen. Bei Hypophysentumoren kann eine anatomisch bedingte Amenorrhoe die Folge sein. Im Rahmen einer hypothalamischen Amenorrhoe können LH-Werte im unteren Normalbereich auftreten, andere Hormonparameter sind oft unauffällig.
Weitere Kontrollmöglichkeiten der Ovarialfunktion ergeben funktionelle Teste. Hier ist eine bestimmte Reihenfolge der Teste angezeigt, um die Abklärung sinnvoll zu gestalten.
Man beginnt mit dem Gestagentest. Durch Gestagengabe über 10 Tage soll es durch die sekretorische Umwandlung des Endometriums zu einer Entzugsblutung kommen und damit läßt sich eine ausreichende ovarielle Östrogenproduktion nachweisen. Bei negativem Test wird eine Ovarialinsuffizienz angenommen und zum Nachweis von hormonell ansprechbarem Endometrium der Östrogentest durchgeführt. Nach 10-tägiger Gabe von Äthinylöstradiol kommt es bei Ansprechbarkeit des Endometriums zur Entzugsblutung, ein negativer Test spricht für eine uterine Genese einer Amenorrhoe.
Als weiterer Funktionstest des gesamten zyklusregulierenden Systems aus Hypothalamus, Hypophyse und Ovar kann der Clomiphentest angewandt werden. Fünf Tage Clomiphenverabreichung blockiert die dienzephalen Östrogenrezeptoren und es folgt eine kompensatorische Ausschüttung von FSH und LH. Bei positivem Test steigen die Werte um ein Mehrfaches an. Damit läßt sich eine intakte hypothalamische Funktion nachweisen.
Aufgrund der Plasmawerte von LH nach intravenöser Gabe von luteinizinghormone releasing-hormone (LH-RH-Test), läßt sich die Stimulierbarkeit des Hypophysenvorderlappens prüfen. Bei guter Stimulierbarkeit tritt 20 bis 30 Minuten nach der Verabreichung des Releasinghormones ein rascher Anstieg von LH und in geringerem Ausmaß von FSH auf.
Bei hohen DHEA-S- und Testosteronwerten wird mittels Dexamethasonhemmtestes die ACTH-Ausschüttung der Hypophyse und die davon abhängige Produktion von Nebennierenrinden-Steroiden durch die Zufuhr von Dexamethason gehemmt. Die Steroidhormonproduktion autonomer Nebennierenrindentumoren bleibt jedoch davon unbeeinflußt und läßt sich damit erkennen.
Die zweithäufigste Ursache der Sterilität ist die tubare Sterilität mit einer Frequenz von 30%. An den Tuben muß die Durchgängigkeit sowie die funktionelle Beschaffenheit mit Beschreibung der anatomischen Situation im kleinen Becken bezüglich Verwachsungen gegeben werden. Dies gelingt am besten mittels einer diagnostischen Laparoskopie. Die Hysterosalpingographie als Röntgenverfahren tritt bei uns immer mehr in den Hintergrund, da es keine so aufschlußreiche Diagnosestellung erlaubt.
Einen wesentlichen Anteil an der Sterilität haben ungeklärte Ursachen, wo bei beiden Ehepartnern im Prinzip keine abnormen Befunde erhebbar sind. Hier hinein fällt auch die "psychogene Sterilität". Dabei wirken sich psychosomatische Ursachen sowie eine gestörte Sexualität auf Ovulation, Tubenmotilität und Funktionsablauf des Zyklus auf die Fertilität aus.
Uterine Ursachen mit einem Anteil von etwa 6% können hysteroskopisch oder mit einer Hysterographie diagnostiziert werden. Dabei können sich Synechien, Myome oder Endometriumspolypen als Sterilitätsursache finden. Ergänzend kann eine bakteriologische Untersuchung des Menstrualblutes auf eventuelle Infektionen, wie Tuberkulose oder Mykoplasmen, Aufschluß geben.
Auch vaginale Ursachen mit einem Anteil von 5 % müssen speziell bei der gynäkologischen Untersuchung beachtet werden. Länge und Weite der Scheide, Fluor vaginalis, Emmetrisse, Mißbildungen und bakterielle Besiedlung soll genau festgestellt werden.
Die zervikale Sterilität mit 4% ist oft durch bakterielle Zervizitis bedingt. Im Prinzip dient der Zervixschleim zur Aufnahme der Spermien und ihrem Aufstieg durch den Zervikalkanal. Neben den eingangs geschilderten Kriterien des Zervixfaktors können mehrere Untersuchungen bezüglich der ZervixmukusSpermatozoen-Interaktion, Aufschluß über mögliche Störungen der Fertilität geben. Die Vorbedingung ist bei allen diesbezüglichen Tests die praeovulatorische Phase und eine 2 bis 3-tägige Karenz des Mannes.
Beim Sims-Huhner-Test wird 6-8 Stunden post Koitum Zervixschleim entnommen und die Zahl der beweglichen Spermien im Zervixmukus beurteilt.
Beim Slide-Test wird ein Tropfen Zervixmukus und ein Tropfen Sperma auf einem Objektträger in Kontakt gebracht und die Einwanderung der Spermien in den Zervixschleim beobachtet.
Beim SCMC-Test nach Kremer wird die Beweglichkeit der Spermien nach Durchmischung von Zervixmukus und Sperma auf einem Objektträger beurteilt. Der Kurzrock-Miller-Test ist prinzipiell dem Slide-Test gleich, nur wird wechselweise Fremdsperma und Fremdzervixmukus von gesichert fertilen Männern bzw. Frauen verwendet.
Am Ende aller Untersuchungen steht die Abklärung immunologischer Störfaktoren. Im Serum und Zervixmukus der Frau können manchesmal Antikörper gegen Spermatozoen nachgewiesen werden. Auch im Serum von Männern können sich in einzelnen Fällen Autoantikörper finden.
Alle bisher angeführten Diagnoseschritte sollen in sinnvoller Reihenfolge durchgeführt werden. Natürlich werden dabei schon vorhandene Vorbefunde Verwendung finden, jedoch ist es erstaunlich, daß bei der Wiederholung mancher Befunde völlig andere Ergebnisse gewonnen werden. Aus diesem Grunde liegt es weitgehend in der Hand des behandelnden Gynäkologen möglichst rasch, jedoch auch manchesmal mit Wiederholung von früher durchgeführten Untersuchungen, die Sterilitätsursache abzuklären. Innerhalb von 3 bis 6 Monaten sollte spätestens eine komplette Durchuntersuchung abgeschlossen sein, um eine unnötige Streßsituation der Ehepartner zu vermeiden.
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